等特殊问题，导致手术决策难度增加、术中风险高、术后严重并发症发生率和病死率高，康复进程缓慢。为了规范高龄脊柱择期手术患者围手术期多学科评估临床路径，本文将分享

  1.推荐高龄患者入院后，首先评估其手术紧迫性，对需要急诊手术者应根据详细情况决定治疗方案，无需做进一步的心脏评估，但可通过会诊决定围手术期相关药物治疗以及术后心脏事件监控监测及干预。其次，评估患者活动性心脏病情况，如存在活动性心脏病，应请麻醉科、心内科医师共同会诊，决定是不是需要延期手术或在接受最佳药物治疗后开展手术。

  2.推荐通过代谢当量进一步评估患者心肺功能储备情况。代谢当量4可开展手术；代谢当量≤4或无法确定，则应进一步使用改良心脏风险指数来评估围手术期主要心脏不良事件风险。心脏风险指数2的患者，术后心脏事件风险在0.9%之内，可接受手术；心脏风险指数≥2的患者，术后心脏事件风险为7%~11%，应继续进行无创性应激试验。

  3.对于具备行动能力者推荐使用运动应激试验，不具备行动能力者可使用药物应激试验，对于无或者轻中度应激性缺血的患者可考虑继续拟定手术方案，对于重度应激性缺血的患者需谨慎权衡手术治疗的利弊，并考虑药物治疗和冠脉血运重建的作用。

  4.高龄患者常规行B型尿钠肽（BNP）或氨基末端脑BNP前体检测，若BNP92 ng/L或氨基末端脑BNP前体300 ng/L则建议术后进行肌钙蛋白监测和心电图检查。若患者存在新发心肌梗死，则建议至少6个月后再行脊柱手术。

  5.在实验室检查中，负荷心脏彩超、心电图及肌钙蛋白Ⅰ、肌酸激酶同工酶、肌红蛋白、BNP、白细胞介素6、超敏C反应蛋白及肌酐等，均有助于评估患者心脏功能。

  （3）有明显心脏并发症，如心肌梗死、充血性心力衰竭或瓣膜病史的患者，建议使用超声心动图评估心室功能和瓣膜状态。

  6.围手术期血压控制不佳会导致脊柱术后并发症风险增高，神经功能改善受到影响。应在术前了解患者高血压病因、病程、靶器官受累情况，详细询问用药及既往血压控制情况。

  高龄是围手术期发生呼吸系统并发症的高危因素，对于即将接受脊柱手术的高龄患者，收入院后应先充分询问其病史及生活习惯，再对患者肺功能进行评估，以利于后续治疗的展开。

  1.对患者行每分钟最大通气量、第1秒最大通气量（FEV1）、动脉血氧分压、FEV1与肺活量（FVC）比值（FEV1/FVC）及呼气流速峰值进行检测，全面评估患者肺功能及咳痰能力，并常规行动脉血气及胸部X线判断有无呼吸系统合并症。

  2.使用STOP-Bang问卷筛查阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征具有较好的准确性、可行性，并且使用简单、快速且成本较低，是发现阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征高危人群的实用方法。

  3.根据Arozullah等提出的肺部风险指数同样易于在床旁进行计算，临床医生可根据评估结果了解患者围手术期呼吸衰竭风险，及时调整治疗方案，减少术后并发症的发生。

  外科高龄患者肾脏自动调节血流量、维持水和电解质稳态的能力降低，易出现围手术期急性肾损伤（AKI）。

  1.应在入院后首先筛查患者慢性肾脏病高危因素，主要包括糖尿病、高血压、多重用药、心血管疾病、肥胖、自身免疫病、感染、AKI病史、慢性肾脏病家族史等。术前常规做肾功能检测，通过肌酐及血清胱抑素C情况推测患者肾小球滤过功能。

  2.根据慢性肾脏病流行病学合作公式估算肾小球滤过率，评估患者的肾功能状况及术后发生AKI的风险。目前尚无针对脊柱手术后AKI风险预测的模型，可结合心血管手术术后预测AKI（需血液透析）的临床评分进行评估，评0~2分AKI发生率为0.4%，3~5分AKI发生率为2%，6~8分AKI发生率为8%，9~13分AKI发生率为21%，这种AKI风险分层模型可帮助医生快速评价和识别术后发生AKI的高危患者并给予及时处理。

  3.预防围手术期AKI的策略主要有合理用药、优化血流动力学状态、肾脏替代治疗等。建议术前对高龄患者的多重用药进行评估，根据肾功能情况调整药物剂量，停用不必要或有潜在肾毒性的药物。有研究发现长期使用质子泵抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂/血管紧张素Ⅱ抑制剂和/或、非甾体抗炎药是肾功能减退的独立风险因素。

  （1）对于有高血压且长期服用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂/血管紧张素Ⅱ抑制剂类药物的高龄患者，围手术期应尽量减少使用非甾体抗炎药和。

  （2）围手术期预防应激性溃疡选用药物时，谨慎筛选应激性溃疡高危人群，严格控制质子泵抑制剂剂量和疗程，可使用肾损伤风险小的H2受体阻断剂替代质子泵抑制剂。

  4.优化围手术期血流动力学状态对预防患者围手术期肾损伤有积极意义，可同时应用液体复苏和血管活性药物。推荐液体复苏使用平衡盐溶液，尽量减少使用生理盐水，有研究表明使用平衡盐溶液造成肾脏不良事件的可能性更低。对于低危患者，可给予平衡盐溶液（10~30 ml/kg），高危患者应该接受限制性管理策略，但至少保证尿量维持在0.5~1.0 ml/（kg·h），同时应监测每搏变异量、脉压变异量等动态血流动力学指标。

  围手术期脑卒中是高龄患者严重的并发症之一，65岁以上患者中非心脏、非颈动脉、非神经科手术后隐匿性脑卒中的发生率可达7%。诊断高龄患者脊柱相关疾病时不仅要注意与脑血管疾病引起的症状体征相鉴别，还应术前对患者围手术期脑卒中的风险进行充分评估。患者围手术期脑卒中的危险因素主要包括心房颤动、既往脑卒中或短暂性脑缺血发作、年龄62岁、心血管疾病、肾脏疾病、糖尿病和女性。入院后应充分了解其相关病史和日常用药情况，推荐使用改良弗明汉脑卒中量表行脑卒中风险评估，改良弗明汉脑卒中量表积分能够反映脑卒中发病风险的整体趋势，对于指导拟行高龄脊柱手术患者的预防决策具有非常重要的意义。

  1.对于急性缺血性脑卒中后的患者，应将择期手术延迟至少3个月（如有可能最多延迟9个月。

  2.高血压及术中血压下降是围手术期脑卒中的独立危险因素，对于有围手术期脑卒中风险者，推荐住院期间血压应维持在术前平静血压基线%。如需使用β-受体阻滞剂，推荐选择性β-受体阻滞剂如艾司洛尔或拉贝洛尔，避免使用美托洛尔，因其可能增加围手术期脑卒中的风险。

  3.对于心房颤动、人工心脏瓣膜等血栓高风险者进行适当的抗凝治疗，但应充分权衡抗凝、脑卒中和手术的利弊关系。若患者术前国际标准化比值在1.8~2.1，可不停用口服抗凝药。若手术创伤较大则在停用华法林后使用肝素替代治疗，并在术后早期应用肝素以减少中断抗凝治疗的时间。

  4.对于服用抗血小板药物者，阿司匹林作为一级预防用药时建议术前停用至少7 d，作为二级预防用药时要不要停药仍有争议，应对出血和脑卒中的风险进行权衡，可请麻醉科、心内科医师会诊评估。

  1.糖尿病是高龄患者常见的内科疾病，术前空腹血糖6.9 mmol/L、术后随机血糖11.1 mmol/L是脊柱手术术后感染的独立危险因素。

  （1）推荐使用床旁快速血糖仪，检测血流动力学稳定患者围手术期的血糖水平。

  （2）危重患者、低血压、重度水肿、感染、末梢血液循环障碍等情况，应检测静脉血糖。

  （3）贫血、高脂血症、高胆红素血症、使用血管加压药等情况，则可采用动脉/静脉血气监测血糖。

  （4）对于择期手术前血糖7.8 mmol/L且无3个月内糖化血红蛋白（HbA1c）资料者，推荐入院后检测HbA1c水平。HbA1c≤7%提示血糖控制满意，围手术期风险较低；HbA1c8.5%者，则建议考虑推迟择期手术。

  2.糖尿病患者可适当增加围手术期活动量，同时配合糖尿病饮食、降糖药物及严密的血糖监测。

  （1）推荐术前将原有降糖方案过渡至胰岛素，常见降糖药物如磺脲类、格列萘类、二甲双胍均可增加围手术期不良事件发生风险，术前至少停用24 h。

  （2）对于糖尿病需要输注葡萄糖者，建议液体中按糖与胰岛素（U）=（3~4）∶1的比例加用胰岛素中和。

  （3）、糖皮质激素、儿茶酚胺类药物、免疫抑制剂等可能会造成血糖升高，使用时应注意权衡。

  （5）建议将空腹血糖控制在5.6~10.0 mmol/L，随机血糖控制在11.1 mmol/L以内，同时仍需全面评估患者是否合并糖尿病相关并发症，根据患者用药情况及血糖变化情况随时调整治疗方案。

  （6）对于有严重合并症、频繁发作低血糖者，血糖目标值也可适当放宽，原则上血糖最高不宜超过13.9 mmol/L。

  3.对于合并甲状腺疾病者，应区分甲状腺疾病属于甲状腺素补充型（甲状腺机能低下），还是抗甲状腺素型（甲状腺机能亢进）。对稳定型甲状腺机能低下患者，允许施行择期麻醉和手术。大型及高风险手术，需推迟择期手术，并给予相关药物医治控制症状，待血清三碘甲状腺原氨酸、甲状腺素及促甲状腺激素相对正常后接受手术治疗。

  参考文献：中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组, 北京医学会骨科分会老年学组, 国家老年疾病临床医学研究中心. 高龄脊柱手术患者围手术期多学科评估中国专家共识 [J] . 中华医学杂志, 2022, 102(17) : 1245-1257.